Nuove linee guida: Tavi anche a pazienti con rischio intermedio

Discusse, in occasione di PCR - London Valves 2017, l’annuale conferenza europea di cardiologia interventistica dedicata alle malattie delle valvole cardiache, le nuove linee guida europee ESC/EACTS (European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery) che raccomandano l’estensione dell’impiego della tecnica TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation; sostituzione della valvola aortica per via transcatetere) nella cura dei pazienti con stenosi aortica a rischio intermedio.

“Si tratta di un’importante novità – spiega Giuseppe Tarantini, Direttore Unità di cardiologia interventistica, Università di Padova e Revisore linee guida europee ESC/EACTS – in quanto sino ad oggi questa tecnica d’intervento era riservata alle persone non operabili o a rischio elevato per l’intervento di cardiochirurgia. La TAVI, infatti, è un’alternativa all’operazione chirurgica a cuore aperto, datata 2002 e disponibile su larga scala dal 2007, per sostituire la valvola aortica in caso di stenosi, cioè l’indurimento, detto calcificazione, della valvola causato dal processo di invecchiamento, che porta al restringimento progressivo della sua apertura, con limitazione del flusso di sangue. L’intervento TAVI, meno invasivo di quello chirurgico, viene eseguito spesso in anestesia locale, attraverso un’arteria dell’inguine, usando una sonda di circa 6 mm di diametro.”

Sulla base delle evidenze scientifiche1 la Società europea di cardiologia e quella di chirurgia cardio-toracica hanno deciso di aggiornare le linee guida per il trattamento delle malattie valvolari cardiache, allargando l’intervento anche a pazienti non ad alto rischio2. Le precedenti linee guida, rilasciate nel 2012, stabilivano, invece, che la TAVI fosse riservata a pazienti con stenosi aortica sintomatica a rischio chirurgico elevato.

Sono oltre 1 milione le persone over 65 che soffrono di malattie valvolari cardiache in Italia, con la stenosi aortica a fare da padrona: è stato stimato, ad esempio, che la percentuale di popolazione ultrasettantacinquenne con stenosi aortica sia pari al 3,8% e quella colpita da stenosi aortica severa e sintomatica, ossia le persone che secondo le linee guida internazionali hanno indicazione all’intervento di sostituzione valvolare, sia del 2%3; in termini pratici, si parla di circa 130mila Italiani con indicazione all’intervento chirurgico oppure alla TAVI.

“Quando è indicata la sostituzione della valvola aortica, la scelta tra i due tipi di intervento, sempre secondo le linee guida europee, deve essere assunta da un team multidisciplinare chiamato ‘heart team’, costituito da cardiologo interventista, cardiochirurgo, anestesista e altri operatori sanitari – spiega Tarantini. In questo modo viene stabilita in maniera bilanciata, sulla base delle caratteristiche anatomiche e cliniche, la miglior scelta per il paziente. Tutte queste raccomandazioni sono state ribadite anche in un documento della Società italiana di cardiologia interventistica (GISE), che definisce i requisiti strutturali e di processo che devono avere le strutture in cui si esegue la procedura TAVI - ad esempio devono essere dotate di cardiochirurgia - e indica un percorso di formazione e qualifica specifica degli operatori.”

“La TAVI rappresenta senz’altro la tecnica più adeguata nei pazienti anziani e ad alto rischio chirurgico, andrebbe considerata nei pazienti anziani e a rischio intermedio, ma sarebbe da ipotizzare anche nei pazienti più giovani, là dove il rischio chirurgico è elevato. Uso il condizionale - aggiunge Tarantini - perché purtroppo in Italia, questa, come molte procedure chirurgiche di intervento per via transcatetere, è penalizzata: non dispone, infatti, di un codice di procedura che la identifichi in modo univoco, né di una tariffa DRG specifica, con sistemi di remunerazione adeguati, predisposti e assegnati solo in alcune Regioni, con una distribuzione a macchia di leopardo. Ne risulta una grande differenza di accesso alla TAVI nel Paese, che comporta flussi migratori sanitari evitabili.”

Sarà forse anche per questo che l’Italia è ancora ben lontana, per quanto riguarda l’offerta di questo intervento, da Paesi con i cui sistemi sanitari siamo soliti confrontarci, come Germania, Francia, ma anche come Svizzera, Austria o i Paesi Nordici dove il numero di valvole impiantato arriva ad essere doppio (rapportato sul milione di abitanti) rispetto al nostro Paese.

Le linee guida europee

La European Society of Cardiology (ESC) e la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) hanno pubblicato le “Guidelines for the management of valvular heart disease” il 26 agosto 2017 sullo European Heart Journal. Sono disponibili all’indirizzo: https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/Valvular-Heart-Disease-Management-of